lunes, 9 de julio de 2012

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO (DEPRESION PARTE 3)

“Se efectúa, en una primera fase, de forma clínica. Es preciso profundizar en la entrevista con el niño planteándole preguntas acerca de su estado de ánimo y de los síntomas depresivos más relevantes (de acuerdo con la tabla 16.1). En los apéndices ofrecemos una historia clínica programada para depresiones, que hemos adaptado a partir de la original de Puig Antich.

No nos debe asustar el hecho de plantear este tipo de preguntas a los niños o adolescentes porque, en general, acogen de buen grado las sugerencias acerca de asuntos que les preocupan pero que no son capaces de verbalizar, bien porque no encuentran las expresiones adecuadas, bien porque creen que no van a ser comprendidos por los adultos.

En mi consulta empleo la siguiente estrategia para las primeras consultas en las que sospecho depresión: en primer lugar inicio la entrevista con los padres. A continuación hago pasar al niño, prosigo manteniendo con él una charla intrascendente para que tenga tiempo de aclimatarse a la nueva situación, y le conduzco a la sala contigua de exploración. Los padres quedan en la zona de entrevistas de mi despacho, pero pudiendo ver lo que en la sala anexa acontece. Practico una exploración neurológica completa, explicándole al niño todo lo que vamos haciendo y su utilidad. Seguidamente le conecto el polígrafo electrónico y le coloco echado en la camilla, con la luz atenuada. Le permito ver la pantalla del polígrafo y le doy explicaciones acerca de las gráficas que allí aparecen (EEG, conductancia cutánea, taco-cardiograma, temperatura cutánea...)

Todo ello crea un "distanciamiento" que hace que el niño "se olvide" de que sus padres están allí al lado. A partir de este momento, y bajo control poligráfico, efectúo la anamnesis siguiendo las pautas de la historia clínica programada, junto a preguntas "neutras" destinadas a matizar las reacciones de ansiedad que ciertos temas despiertan. El empleo del polígrafo es de gran ayuda para detectar los puntos clave en cuanto a conflictividad o las preocupaciones más angustiosas de los pequeños. Poco a poco, el niño va explicando sus inquietudes, sus temores, sus síntomas físicos y lo que piensa acerca de ellos, su valoración acerca de sí mismo, lo que cree que los demás piensan acerca de él, sus ideas sobre de la muerte y sus posibles pensamientos de suicidio...

Los padres asisten al proceso desde el despacho contiguo, y pueden ver también la pantalla con las curvas poligráficas cuyos cambios dramáticos son fáciles de percibir e interpretar. Muchos de ellos escuchan por vez primera aseveraciones de su hijo, las cuales ni siquiera sospechaban. Al acabar la anamnesis (siempre con preguntas neutras o comentarios acerca de actividades lúdicas), acompaño al niño a la sala de espera, no sin anunciarle que volverá otros días para seguir trabajando con él. La vuelta al despacho para acabar la conversación con los padres puede ser impresionante: muchas veces los encuentro anonadados por lo que acaban de escuchar, y muy especialmente, porque se dan cuenta de la sima comunicativa que la mayoría tienen abierta con sus hijos. A partir de ahí, es relativamente fácil el proceso psicoterápico sobre ellos (los padres) que, como más adelante expondremos, es tanto o más importante que el que podamos hacer con los niños.”[1]




“La exploración psicológica de los niños con probable depresión comporta un estudio amplio de los factores que intervienen en cada caso particular (procesos de aprendizaje, capacidades básicas, maduración neuropsicológica, adquisición de conocimientos, lenguaje, hábitos, personalidad) con especial insistencia sobre los signos directos e indirectos de las depresiones. Tal y como exponemos en los apéndices correspondientes nuestras pruebas psicológicas preferidas para estos casos son la escala TAMAI y la escala CDS, ambas editadas por TEA Ediciones.

Con estas exploraciones, y una amplia check-list de posibles síntomas (tabla 16.1) tenemos ya caracterizado el caso, y disponemos de una serie de parámetros objetivos que ir midiendo a lo largo del proceso para comprobar fidedignamente la mejoría o empeoramiento. Pasamos, pues, a la fase de tratamiento.”[2]

Tratamiento


“Independientemente de que se llegue a un diagnóstico fino del tipo de trastorno depresivo, si la situación anímica supone una limitación en las actividades habituales del paciente, o una disminución de su capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se considera adecuada la instauración de un tratamiento. El fin del tratamiento es el de mejorar la situación anímica, así como restaurar un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recaídas.

La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos.

Los psiquiatras tienen competencias en recetar medicamentos. Los psicólogos (y la persona específicamente formada en ello, por ejemplo mediante un máster) tienen competencias en psicoterapia u otras formas de intervención psicoterapeuta desde la modificación de conducta y terapia de conducta(véase psiquiatría y psicología). En ámbos casos, dependiendo del diagnóstico del paciente (según el modelo médico)y de la gravedad de los síntomas (muy especialmente el la terapia de conducta)

Según la revista científica Psicothema, que realizó una revisión en el año 2001, concluyó que tan sólo en el trastorno bipolar y esquizofrenia resultaba mejor tratamiento el farmacológico que el psicológico. Es decir, para el resto de trastornos revisados en este trabajo algunas psicoterapias muestran experimentalmente mejores resultados que el psicofarmacológico.[ ]No hay datos tan claros sobre la combinación de ambos tratamientos”[3]
Farmacológico

Antidepresivos

“La fluoxetina se ha popularizado con su nombre comercial más extendido: Prozac. Su eficacia y un viento favorable a corriente de una sociedad medicada lo han situado más allá del ámbito farmacológico, muy cerca de la cultura popular. Puede rastrearse la presencia de la "píldora de la felicidad" en la literatura, la música, el cine o la televisión.

El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicoterapia. Recuérdese que "grave" refiere a un diagnóstico clínico, no al uso coloquial del término).[ ]Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico.[]

De hecho, cuando determinados problemas personales como aislamiento, falta de apoyo, déficits en habilidades sociales, determinadas creencias... están relacionadas con la depresión, su tratamiento con antidepresivos tiene una alta tasa de recaída a los pocos años.

No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban más en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En general, los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina que los clásicos antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos.[]

La decisión de emplear uno u otro se basa en criterios como la buena respuesta a un fármaco determinado en episodios previos o en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicación relativa, por la presencia de otra enfermedad.

Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su pico de máxima eficacia en torno a los dos meses. Aún no es conocido del todo porqué tarda este periodo.

Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se están incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las últimas generaciones los mejor tolerados.

El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de respuesta terapéutica débil es una mala cumplimentación del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales.[][]

Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar que la fluoxetina, no es en realidad un medicamento tan efectivo contra la depresión como se había anunciado y creído (debido a lo que parece haber sido una manipulación comercial de los datos científicos presentados inicialmente).[][4][]


“Un primer episodio depresivo debe tratarse durante unos 6 meses, no dudando en alargar este tiempo a unos 18 meses en el caso de una depresión grave o de un segundo episodio.

Es aconsejable emplear monoterapia, y esperar 3-6 semanas para evaluar la respuesta clínica.

La medicación con antidepresivos cíclicos debe instaurarse en forma gradual, llegando a las dosis terapéuticas en unos 6-10 días. Debe prevenirse a la familia acerca de los siguientes puntos:

1. Los primeros días hay efectos secundarios anticolinérgicos que irán minimizándose a lo largo del tratamiento en casi todos los casos.

2. Si los primeros días aparece somnolencia, se interpreta como signo de buen pronóstico (los antidepresivos no dan somnolencia ni sedación en personas no depresivas).

3. El efecto terapéutico suele tardar entre 2-3 semanas.

Si empleamos fluoxetina, la estrategia es distinta. Desde el primer día emplearemos dosis de 10-20 mg, que aumentaremos a 40 mg (en una sola dosis matinal) en el caso de no haber suficiente respuesta terapéutica en unas tres semanas. Un 70 % de casos responden con 20 mg, llegando al 80 % la cifra de respondientes con 40 mg/día. No hay evidencias de que aumentar las dosis produzca mejores efectos (salvo en el caso de bulimias).

Un detalle: las cápsulas comerciales de fluoxetina contienen 20 mg. Es factible disolver el polvo en zumo, con lo que podemos fraccionar la dosis. El vaso con el resto de la solución debe guardarse en la nevera hasta su empleo al siguiente día. En la tabla 16.4 exponemos las particularidades de los diversos tratamientos.

En 2-3 semanas debemos notar los primeros signos de mejoría: se atenúan los signos y síntomas que habían sido la expresión del trastorno depresivo. En 6 semanas debemos llegar a una mejoría clara, pero aún inestable (con días de empeoramiento y/o altibajos). Hacia las 12 semanas deberíamos obtener una mejoría estable. En caso de no ser así, sería necesario rehacer la estrategia:

a. Si no hay respuesta alguna: Cambiar de AD. Reiniciar el proceso.

b. Si la respuesta terapéutica es parcialmente favorable: Controlar niveles plasmáticos para reajustar la dosis. Aumentar dosis. Combinar dos o más AD. Combinar carbamacepina, litio o derivados del ácido valproico.

Una vez instaurada la mejoría, es conveniente mantener dosis terapéuticas durante un plazo de 6-18 meses, para bajarlas luego en el plazo de uno a dos meses más. Es prudente evitar la coincidencia del cese del tratamiento con los períodos de mayor riesgo (otoño y primavera especialmente, situaciones de pérdida afectiva, etc.)”[5]

Particularidades de diversos antidepresivos.
Fármaco
Dosificación
Características - efectos secundarios - vigilancia
Imipramina (Tofranil®)
de 1-2 mg/kg/día. Máximo: 5 mg/kg/día
Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, sudoración, lentitud de la acomodación visual, temblor, hipotensión, alteraciones de la conducción cardíaca. Posibilidad de controlar mediante niveles plasmáticos.
Clomipramina (Anafranil®)
idem
Igual que la imipramina. Efecto interesante sobre trastornos obsesivos ligados a las depresiones.
Maprotilina (Ludiomil®)
idem
Igual que la imipramina, con menos efectos anticolinérgicos. Sedación durante los primeros días. Disminución del umbral convulsivante aún en personas con EEG normal.
Fluoxetina (Prozac®)
10-40 mg/día en una sola dosis (mañana o mediodía)
No tiene efectos secundarios anticolinérgicos. Posibilidad de presentarse náuseas y pérdida de apetito (interesante en bulimias).



OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS

“Es factible efectuar asociaciones farmacológicas con los antidepresivos. Son las siguientes:

1. Benzodiazepinas (Bz). Nuestro consejo es emplearlas únicamente como hipnóticos en aquellos casos en los que coexista un insomnio manifiesto, que se muestre además como un síntoma destacado y/o especialmente molesto. En este caso preferimos las de vida media intermedia (5-8 horas); nuestra elección es el lormetazepan (Loramet, Noctamid) a dosis de 1-2 mg en dosis única nocturna, disminuyendo la dosis hasta retirar el fármaco en el plazo de unas 6 semanas.

No es necesario, normalmente, emplear benzodiacepinas como ansiolíticos durante el día para los pacientes depresivos. La ansiedad del depresivo disminuye gradualmente hasta desaparecer con el empleo de los antidepresivos. Para un paciente depresivo, el mejor ansiolítico es un antidepresivo. En algunos casos muy contados, con fobias graves o con crisis de ansiedad concomitantes con la depresión, es factible el empleo de benzodiacepinas (cuyas reglas exponemos en el capítulo dedicado a ansiedad). Señalemos una vez más que el tiempo de duración del tratamiento suele ser limitado, pues los síntomas de ansiedad suelen mitigarse por completo con la aparición del efecto global de los antidepresivos (3-12 semanas).

2. Neurolépticos antipsicóticos. Pueden emplearse en los raros casos de depresiones con síntomas psicóticos, o en los no menos raros trastornos mixtos depresión-esquizofrenia (llamados trastornos esquizoafectivos). La espectacularidad de tales casos les lleva rápidamente a las consultas psiquiátricas, y en estas ocasiones se emplean los fármacos más incisivos (haloperidol, trifluoperazina, etc.).

Dosis bajas de neurolépticos poco incisivos, como la tioridazina (Meleril) se emplean a veces como ansiolíticos, en sustitución de las benzodiacepinas. Tal empleo, así como su uso como hipnóticos, no es aconsejable pues los neurolépticos poseen muchos más riesgos que las Bz. Solamente nos parece interesante el empleo de tioridazina (junto a los AD) en casos de niños con depresión particularmente agresivos o en casos con acusado hipererotismo (dosis de tioridazina en estos casos: de 10 a 60 mg/día).

3. Carbamazepina (Tegretal). Tiene un efecto positivo sobre el control de los impulsos, tanto en los casos primarios (trastornos de conducta puros) como en los casos asociados a depresiones. Funciona bien en depresiones con agresividad o con alteraciones graves de la conducta. Las dosis suelen ser las mismas que cuando se emplea como anticonvulsivante (alrtededor de 17 mg/kg/día, por término medio, pudiendo llegarse hasta 30 mg/kg/día). Es necesario empezar por dosis bajas de 5-10 mg/kg/día y aumentarlas progresivamente. Los efectos secundarios incluyen nauseas, ataxia y discrasis hemáticas (es imprescindible el control de hemograma y fórmula). Los niveles plasmáticos terapéuticos están bien establecidos: 4-12 mg/l, lo que facilita el control. Debe mantenerse el tratamiento con carbamazepina durante todo el tiempo que dure el tratamiento con AD. Los antidepresivos de elección para combinar con la carbamazepina en el tratamiento de conductas impulsivas son los de tipo serotoninérgico (fluoxetina, por ejemplo).

4. Sales de litio

 Se emplean para el tratamiento de cuadros depresivos bipolares (maníaco-depresivos), y, en general, como coadyuvantes de los AD en depresiones resistentes. El litio también interviene en la regulación de los impulsos, por lo que es una alternativa a la carbamazepina con sus mismas indicaciones. Las dosis deben establecerse en relación a los niveles plasmáticos (nivel terapéutico: 0.6 - 1.4 mEq/l, con posible toxicidad por encima de 2 mEq/l.)

5. Otros anticonvulsivantes:

5.1. Derivados del ácido valproico (Depakine®, Depamide®). Son en principio anticonvulsivantes, pero se ha demostrado su eficacia en indicaciones parecidas a las de la carbamacepina: patología del control de los impulsos con o sin depresión, tratamiento de fases maníoacas en trastornos bipolares. Niveles plasmáticos terapéuticos de ácido valproico: entre 50 y 100 m g/ml.

5.2. Clonazepan (Ravotril). Como alternativa (o coadyuvante) del litio y/o carbamazepina, con sus mismas indicaciones.

6. Simpáticomiméticos (metilfenidato Rubifen, dextroamfetamina, pemolina). Tales fármacos quedaron caracterizados en el capítulo dedicado a trastorno por déficit de atención. Tienen un moderado efecto antidepresivo, y potencian los efectos de los AD específicos. Tales asociaciones pueden ser muy eficaces en algunos casos, pero exigen un control clínico estricto por el riesgo de provocar efectos secundarios difíciles de tratar (ansiedad exagerada, agitación psicomotriz, insomnio...)”[6]

Tratamientos antidepresivos


“La depresión mayor es una de las enfermedades psiquiátricas que pueden tratarse con ma-yor eficacia hoy en día. Existen medicamentos eficaces, con relativamente pocos efectos secundarios y aunado a procedimientos psicoterapéuticos, hacen que la meta del trata-miento antidepresivo, sea la completa remisión de la sintomatología.
Los primeros antidepresivos, se utilizaron en la década de los años cincuenta del siglo XX. El primero fue la iproniazida. Esta molécula fue sintetizada con miras a ser empleada para el control de la tuberculosis (antifímico), pero, al poco tiempo de ser administrada a los pa-cientes con tuberculosis, se vio que estos mejoraban del estado de ánimo, aun cuando, los estudios radiológicos, no daban mucha señal, de que hubiera una mejoría del proceso fími-co. Esto llevó a utilizarla deliberadamente en pacientes deprimidos con buen éxito, Hoy sa-bemos que la iproniazida ejerce su efecto antidepresivo, inhibiendo la destrucción de nore-pinefrina, serotonina y aún de dopamina, ya que bloquea el efecto de destrucción que estas enzimas, inhibiendo a las monoamino oxidasas, o MAOs, por lo tanto fue la primera molé-cula inhibidor de las MAOS o IMAO, que se utilizó, en la historia de la psicofarmacología moderna.
En esa misma década, se sintetizó la imipramina, el cual es una molécula con tres anillos, por lo cual se le clasificó como parte de los compuestos tricíclicos. La imipramina, se em-pleó inicialmente para en manejo de la psicosis, y concretamente, para el manejo de la esquizofrenia. Estructuralmente es muy parecida a la cloropromazina, primer antipsicótico, que ya se utilizaba con éxito en cuadros psicóticos en Francia. Nuevamente, la historia se repitió, al administrarse imipramina a los enfermos esquizofrénicos, estos no mejoraron de su psicosis, pero si hubo una mejoría del estado de ánimo. Utilizada en deprimidos, la imi-pramina, resultó que esta molécula se comportaba eficazmente. Finalmente, se hizo la ob-servación, de que si dos medicamentos, que mejoraban la depresión, parecían trabajar au-mentando la cantidad de norepinefrina y serotonina en la sinapsis y que otro medicamento, antihipertensivo, la reserpina, producía disminución sináptica de estas mismas moléculas, al ser administrada en sujetos hipertensos, y hacía que estos desarrollaran depresión ma-yor, llevó a consolidar la hipótesis monoaminérgica de la depresión, la cual sostiene que en esta enfermedad hay una disminución del funcionamiento de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos, Está hipótesis tiene utilidad, sobre todo para explicar el mecanismo de acción de los antidepresivos.”[7]


Tabla 
“Clasificacion de los antidepresivos de acuerdo a sus mecanismos de acción .Inhibidores de Recaptura de Norepinefrina (I.R.N.)

Reboxetina
Desimipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Maprotilina
Inhibidores de Recaptura de Dopamina (I.R.D)

Bupropión
Inhibidores de Recaptura de Serotonina (I.S.R.S)

Fluoxetina
Sertrelina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Activadores de la Recaptura de Serotonina (A.R.S)

Tianeptina
Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina (I.R.S.N)


Venlafaxina
Imipramina
Doxepina
Amitriptilina
Trimipramina
Duloxetina
Milnaceprina
Inhibidores de las Monoamino Oxidasas (I.M.A.O)

Irreversibles:
Fenelcina
Tranilcipromina
Isocarboxacida
Reversibles (RIMAS)

Moclobemida
Brofaromina
Befloxatone
Agentes Liberadores de Monoaminas (A.L.M)

Dextroamfetaminas
Metilfenidato
Pemolina
Modafinil
Agonistas de Receptores a Neurotransmisores

5-HT1a Agonistas Parciales: Buspirona

Gespirona
Antidepresivos con Acción Mixta.

Mirtazapina
Trazodona
Nefazodona
Amoxapina
Clorimipramina”[8]

 PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES

Las acciones psicológicas a emprender son muy sucintas, y se basan, ante todo, en favorecer la aceptación por parte del niño de lo "pasajero" de su estado psicopatológico. Es importante que el niño depresivo se sienta comprendido, aunque él mismo no llegue a comprenderse del todo.

No es imprescindible una acción psicoterápica individual, salvo discretos "toques" de abordaje comprensivo y de apoyo. Mucho más importante es la acción familiar, cuyas lineas básicas han quedado reflejadas en las páginas que anteceden. Si esta acción familiar se realiza en forma correcta, no será necesario ningún tipo de acción psicológica directa (psicoterapia) sobre el niño.

Quizá sí sea necesaria una acción psicológica directa sobre los padres. Ya hemos comentado que el manejo de una situación de este tipo requiere la puesta en marcha de toda una serie de normas y modificaciones, al tiempo que precisa de unas aguas calmadas y un espíritu templado.

La depresión infantil es un trastorno "corrosivo" si no se trata, pero suele presentar una excelente respuesta al conjunto de acciones terapéuticas. De todas formas, el cuidado psicoterápico tal como lo exponemos queda muy condicionado a la confirmación o negación del diagnóstico de depresión tras la aplicación de los psicofármacos AD. En el caso de confirmarse la depresión, la medicación AD procurará, a medio plazo (de 15 días a 2 meses y medio), la mejoría suficiente como para que la aplicación del plan sea algo relativamente fácil.

En el caso de no confirmarse la depresión, tendríamos que pensar en un trastorno emocional. En este caso sería necesario realizar una psicoterapia individual que ahondara en las raíces del conflicto como paso previo para su resolución.



CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION)

“1. Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta o de aprendizaje aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la forma de actuar del niño/a. Por ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido buen estudiante, agresividad en quien era pacífico, ansiedad en quien era plácido.

2. Pregunte acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la capacidad para disfrutar. Son los dos síntomas princeps de la depresión. También: falta de concentración, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito y del peso (anorexia o bulimia), sensación de incapacidad, ideas de muerte, cansancio (sobre todo matinal).

3. Ante la sospecha de depresión, compruebe una lista amplia de signos depresivos y/o efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children Depression Test, por ejemplo).

4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en 10 mg/día, aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4 mg/kg de peso/día. Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el tiempo de latencia (2-6 semanas) antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación permitirá, además, el diagnóstico, único de certeza. Si emplea fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el tratamiento.

5. Acuda a un Servicio o Gabinete de Psiquiatría Infantil. No olvide asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día acerca de la depresión infantil y de que saben cómo tratarla.

6. Ls padres deben ser aleccionados acerca de la depresión, de su "endogeneidad" y de la imposibilidad de animar al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se divierta o a que trabaje. Insista en el empleo de tácticas para evitar los sentimientos de culpa.”[9]

Psicoterapia


“Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos diálogos se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones. También guían al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresión como causa y consecuencia (mantenedores)[]

La última revisión sistemática sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y específicas para el tratamiento de la depresión, que son la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia conductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia dinámica breve y la focalizada en la emoción, se consideran posiblemente eficaces, aunque necesitan más estudio.

En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes) por lo general se requieren medicamentos, y ocasionalmente se indica terapia electroconvulsiva (TEC) en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. No obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos practicada en el mundo.”[10]

 Psicoterapia interpersonal

“La psicoterapia interpersonal parte de la idea de que la depresión está provocada por muchas causas pero que se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es básico para poder recuperarse de la depresión y evitar recaídas futuras.


Este tratamiento se hace en 16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fases. En la primera fase (1ª-3ª), el terapeuta explica en qué consiste la depresión y estudia con el paciente el entorno y el momento en que apareció. En la segunda fase (4ª-12ª), se establece un tema de conversación (o área problema) que está relacionada con el inicio o el mantenimiento de la depresión. Hay 4 temas: la no superación de la muerte de un ser querido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el bloqueo para adaptarse a un cambio vital (transición de rol) o la carencia de relaciones con los demás (déficit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el terapeuta para llegar a superar la pérdida del ser querido, resolver el conflicto, adaptarse al cambio o mejorar las relaciones con los demás. En la tercer fase (13ª-16ª), se revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente.

Esta psicoterapia se basa en los estudios de Gerald Klerman y Myrna Weissman. Existe un libro para terapeutas muy completo llamado "Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy", de Myrna Weissman, publicado en 2000.

Para pacientes y el público en general, existe un libro de autoayuda en español llamado "Afronta tu depresión con psicoterapia interpersonal", de Juan García y Pepa Palazón, publicado en 2010 y prologado por Myrna Weissman”[11]

Terapia cognitiva


La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresión se produce por una alteración en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente piense de una forma más realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resolver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para casa y experimentos para que el paciente ponga a prueba su forma de pensar.

Esta forma de psicoterapia se basa en los estudios de Aaron Beck. En español existe un libro para terapeutas publicado por Judith Beck (su hija), que se llama "Terapia cognitiva". Para pacientes y público en general, existen muchos libros basados en este método como "Sentirse bien", de David Burns.



CAPITULO DOS QUE DICE LA BIBLIA?

¿Qué dice la Biblia acerca de la depresión?

¿Cómo puede un cristiano vencer la depresión?

La depresión es un padecimiento que se ha propagado grandemente afectando a millones de personas, tanto a cristianos como a no cristianos. Quienes sufren de depresión pueden experimentar intensos sentimientos de tristeza, ira, desesperanza, fatiga y una variedad de otros síntomas. Pueden empezar a sentirse inútiles y aún pensar en el suicidio, perdiendo interés en cosas y personas con las que antes disfrutaban. Con frecuencia la depresión es disparada por las circunstancias de la vida, tales como la pérdida del trabajo, la muerte de un ser querido, el divorcio o problemas psicológicos como el abuso o la baja autoestima.

“La Biblia nos dice que estemos llenos de gozo y alabanza (Filipenses 4:4; Romanos 15:11), así que aparentemente Dios propone que vivamos vidas con gozo. Esto no es fácil para alguien que atraviesa por una situación depresiva, pero ésta puede mejorar a través de los dones de Dios en la oración, estudios bíblicos y su aplicación; grupos de soporte, grupos en casas, compañerismo con otros creyentes, confesión, perdón y consejería. Debemos hacer un esfuerzo consciente para no estar absortos en nosotros mismos, sino más bien dirigir nuestros esfuerzos al exterior. Los sentimientos de depresión con frecuencia pueden resolverse cuando el que sufre quita la atención de sí mismo y la pone en Cristo y los demás.”[12]

“La depresión clínica es una condición física que debe ser diagnosticada por un médico especialista. No es causada por circunstancias desafortunadas de la vida, ni los síntomas pueden ser aliviados por voluntad propia. Contrariamente a lo que algunos creen en la comunidad cristiana, la depresión clínica no siempre es causada por el pecado. En ocasiones la depresión puede ser un desorden que necesita ser tratado con medicamentos y/o consejería. Desde luego, Dios es capaz de curar cualquier enfermedad o desorden; sin embargo, en algunos casos, el consultar a un doctor por una depresión, no es diferente al acudir a un médico por una herida.

Hay algunas cosas que pueden hacer quienes sufren de depresión, para aliviar su ansiedad. Deben asegurarse de estar firmes en la Palabra, aún cuando no sientan deseos de hacerlo. Las emociones pueden confundirnos, pero la Palabra de Dios permanece firme e inmutable. Debemos mantener firme también nuestra fe en Dios, y acercarnos aún más a Él cuando pasemos por tribulaciones y tentaciones. La Biblia nos dice que Dios nunca permitirá en nuestras vidas, aquellas tentaciones que estén más allá de nuestra capacidad para manejarlas (1 Corintios 10:13) Aunque el estar deprimido no es pecado, el cristiano si es responsable de la manera como responda a la aflicción, incluyendo el obtener la ayuda profesional que necesite. “Así que, ofrezcamos siempre a Dios por medio de Él, sacrificio de alabanza, es decir, fruto de labios que confiesen su nombre” (Hebreos 13:15).”[13]

La Biblia habla sobre la Depresión

Salmo 42:5 ¿Por qué te abates, oh alma mía, y te turbas dentro de mí? Espera a Dios, porque aún le he de alabar. ¡Él es la salvación de mí ser, 6 y mi Dios! Mi alma está abatida dentro de mí. Por esto me acordaré de ti en la tierra del Jordán y del Hermón, en el monte de Mizar.

2 Corintios 4:8 Estamos atribulados en todo, pero no angustiados; perplejos, pero no desesperados; 9 perseguidos, pero no desamparados; abatidos, pero no destruidos. 16 Por tanto, no desmayamos; más bien, aunque se va desgastando nuestro hombre exterior, el interior, sin embargo, se va renovando de día en día. 17 Porque nuestra momentánea y leve tribulación produce para nosotros un eterno peso de gloria más que incomparable; 18 no fijando nosotros la vista en las cosas que se ven, sino en las que no se ven; porque las que se ven son temporales, mientras que las que no se ven son eternas.

Salmo 23:1 Jehovah es mi pastor; nada me faltará. 2 En prados de tiernos pastos me hace descansar. Junto a aguas tranquilas me conduce. 3 Confortará mi alma y me guiará por sendas de justicia por amor de su nombre. 4 Aunque ande en valle de sombra de muerte, no temeré mal alguno, porque tú estarás conmigo. Tu vara y tu cayado me infundirán aliento. 5 Preparas mesa delante de mí en presencia de mis adversarios. Unges mi cabeza con aceite; mi copa está rebosando. 6 Ciertamente el bien y la misericordia me seguirán todos los días de mi vida, y en la casa de Jehovah moraré por días sin fin.

Salmo 91:1 El que habita al abrigo del Altísimo morará bajo la sombra del Todopoderoso. 2 Diré yo a Jehovah: "¡Refugio mío y castillo mío, mi Dios en quien confío!"

Salmo 73:23 Con todo, yo siempre estuve contigo. Me tomaste de la mano derecha. 24 Me has guiado según tu consejo, y después me recibirás en gloria

Romanos 8:18 Porque considero que los padecimientos del tiempo presente no son dignos de comparar con la gloria que pronto nos ha de ser revelada. 28 Y sabemos que Dios hace que todas las cosas ayuden para bien a los que le aman, esto es, a los que son llamados conforme a su propósito. 31 ¿Qué, pues, diremos frente a estas cosas? Si Dios es por nosotros, ¿quién contra nosotros? 38 Por lo cual estoy convencido de que ni la muerte, ni la vida, ni ángeles, ni principados, ni lo presente, ni lo porvenir, ni poderes, 39 ni lo alto, ni lo profundo, ni ninguna otra cosa creada nos podrá separar del amor de Dios, que es en Cristo Jesús, Señor nuestro.

2 Corintios 9:8 Y poderoso es Dios para hacer que abunde en vosotros toda gracia, a fin de que, teniendo siempre en todas las cosas todo lo necesario, abundéis para toda buena obra;

2 Corintios 12:9 y me ha dicho: "Bástate mi gracia, porque mi poder se perfecciona en tu debilidad." Por tanto, de buena gana me gloriaré más bien en mis debilidades, para que habite en mí el poder de Cristo.

Apocalipsis 21:3 Oí una gran voz que procedía del trono diciendo: "He aquí el tabernáculo de Dios está con los hombres, y él habitará con ellos; y ellos serán su pueblo, y Dios mismo estará con ellos como su Dios. 4 Y Dios enjugará toda lágrima de los ojos de ellos. No habrá más muerte, ni habrá más llanto, ni clamor, ni dolor; porque las primeras cosas ya pasaron."

Salmo 55:22 Echa tu carga sobre Jehovah, y él te sostendrá. Jamás dejará caído al justo.

2 Corintios 1:3 Bendito sea el Dios y Padre de nuestro Señor Jesucristo, Padre de misericordias y Dios de toda consolación, 4 quien nos consuela en todas nuestras tribulaciones. De esta manera, con la consolación con que nosotros mismos somos consolados por Dios, también nosotros podemos consolar a los que están en cualquier tribulación.

Isaías 40:10 He aquí que el Señor Jehovah vendrá con poder, y su brazo gobernará por él. He aquí que su retribución viene con él, y su obra delante de él. 11 Como un pastor, apacentará su rebaño; con su brazo lo reunirá. A los corderitos llevará en su seno, y conducirá con cuidado a las que todavía están criando.

Filipenses 4:19 Mi Dios, pues, suplirá toda necesidad vuestra, conforme a sus riquezas en gloria en Cristo Jesús.



[1] Hollon, S. & Ponniah, K. (2010). A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depression and Anxiety
[2] Hollon, S. & Ponniah, K. (2010). A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depression and Anxiety
[3] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa)
[4] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa)
[5] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa)

[6] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa
[7] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa
[8] Anuario farmacológico 2005,  sociedad de química y farmacia Chile (anfa)
[9] American Psychiatry Association (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. Consenso en el tratamiento de las depresiones (2005). ISBN 84-9751-134-4. Capítulo 1. Páginas 2-3.

[10] American Psychiatry Association (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. Consenso en el tratamiento de las depresiones (2005). ISBN 84-9751-134-4. Capítulo 1. Páginas 2-3.

[11] American Psychiatry Association (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. Consenso en el tratamiento de las depresiones (2005). ISBN 84-9751-134-4. Capítulo 1. Páginas 2-3.

[12] Filipenses 4:4  Regocijaos en el Señor siempre. Otra vez digo! Regocijaos!
Romanos 15:11  Y otra vez: Alabad al Señor todos los gentiles, Y magnificadle todos los pueblos.
[13] 1 Corintios 10:13  No os ha sobrevenido ninguna tentación que no sea humana; pero fiel es Dios, que no os dejará ser tentados más de lo que podéis resistir, sino que dará también juntamente con la tentación la salida, para que podáis soportar.
Hebreos 13:15  Así que, ofrezcamos siempre a Dios, por medio de él, sacrificio de alabanza, es decir, fruto de labios que confiesan su nombre.

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